VPH durante el parto y el puerperio

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VPH: parto o cesárea?

El VPH, aun los serotipos oncogénicos, no es contraindicación para el parto vaginal. Aunque el bebé está expuesto al virus durante su paso por el canal del parto el riesgo de infección manifiesta es tan bajo que las autoridades en VPH no consideran que la cesárea deba ser practicada por la presencia del virus sino por las razones obstétricas apropiadas; se cree que el recién nacido tiene anticuerpos que le protegen del virus y eso explicaría la baja tasa de complicaciones neonatales por VPH cuando consideramos la gran cantidad de pacientes que paren a sus hijos por vía vaginal en presencia del virus.

La condición mas seria que puede presentarse en el recién nacido infectado por VPH es la Condilomatosis Laríngea. Este cuadro se presenta con ronquera, tos y dificultad para la alimentación debido al crecimiento de condilomas en las cuerdas vocales que estrechan la luz de las vías respiratorias. Se sabe que las lesiones pueden aparecer hasta 3 años después del nacimiento por vía vaginal. El riesgo reportado de esta enfermedad es de 1:2000

Si las lesiones condilomatosas son muy extensas para el momento del parto preferimos practicar una cesárea ante el temor de que haya sangrado genital por disrupción del tejido enfermo y lógicamente para evitar el paso del bebé por una región con alta carga viral.
En muchos casos dejamos que sea la pareja la que tome la decisión de una cesárea debido a la presencia del VPH y el riesgo de la Papilomatosis Laríngea, condición que, aunque rara, es dificil de tratar y es altamente recurrente y con riesgo de cáncer larigeo a futuro.

Manejo del VPH después del nacimiento.

Después del nacimiento se espera a que los cambios propios del embarazo y post-parto tengan efecto para poder re-evaluar a la paciente. Esto se hace entre 6 y 12 semanas después del nacimiento del bebé. Se toma la citologia y se practica una colposcopia y se toma una biopsia de tejido si es necesario.

Hechos sobre la infección por VPH y el embarazo

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Como se verá afectado mi embarazo?

En ninguna de sus dos formas, condilomatosis o displasia cervical, el VPH afecta directamente la normal progresión de tu embarazo ni la buena salud de tu bebé.

No hay relación directa entre la infección por VPH y la normal evolución del embarazo y la salud fetal: los datos recientes descartan complicaciones maternofetales como infertilidad, parto prematuro, trastornos del crecimiento fetal o malformaciones fetales.
En el caso de la patología cervical por VPH parece que la progresión de la infección hacia estadios premalignos es muy infrecuente, y en nuestra experiencia nunca hemos tenido progresiones rápidas de la infección por VPH simple a formas displásicas como NICs; y las pacientes con NICs no han progresado a cambios malignos. Claro está, siempre hemos hecho un tratamiento ablativo de la lesión cuando estamos en presencia de NIC2 y 3 porque queremos tener control sobre la totalidad de la lesión.
En el caso de la patología condilomatosa de tracto genital y genitales externos hemos visto que la enfermedad se dispara de manera violenta durante los dos primeros tercios del embarazo (en algunas pacientes) pero casi invariablemente las lesiones desaparecieron por completo semanas antes del parto. En algunos casos las lesiones fueron tan extensas que se suspendió todo tipo de tratamiento de control de las verrugas y cuando nos habíamos dado por vencidos las lesiones desaparecieron espontáneamente en cuestión de días a unas pocas semanas. Esto fue realmente increíble. Las verrugas pueden llegar a molestar mucho por el roce y el contacto con la ropa, además, algunas se pueden infectar y generar problemas locales con dolor, supuración e infección cutánea tipo celulitis.

Cual es el manejo de la infección durante el embarazo?

Cervical: Si el VPH solo esta presente en el cuello uterino sin generar cambios premalignos lo único que se requiere es evaluar mediante citología y/o colposcopia la evolución de la infección cada 3 meses durante el embarazo y luego de unos 3 a 4 meses después del parto. Si hay displasia y esta es de grado severo (NICs 2 y 3) puede pensarse en realizar un procedimiento ablativo como la resección con asa diatérmica teniendo el cuidado de recordar que durante el embarazo el cuello uterino sangra abundantemente de manera que recomendamos que el procedimiento sea llevado a cabo en quirófano y con la experticia y los equipos idóneos. Esto último es poco frecuente y la mayor parte de las pacientes infectadas con VPH solo requerirán vigilancia conservadora.
Condilomatosis: Cuando hay condilomas vulvovaginales se puede recomendar el uso de sustancias causticas que localmente aplicadas controlan el numero y tamaño de las lesiones. Se discute mucho si estas lesiones deben tratarse durante el embarazo pero muchas pacientes así lo desean debido a las molestias que sufren por el roce, por sangramiento de algunas de ellas o por infección secundaria. Particularmente yo trato las lesiones visibles para bajar la carga viral y limitar los focos de auto inoculación viral. Debemos recordar que durante el embarazo las lesiones se extienden de manera alarmante en algunas pacientes y que se logra poco con la terapia local; no se debe olvidar que en la mayor parte de las pacientes las lesiones tenderán a desaparecer espontáneamente a medida que nos acercamos al final del embarazo. No se pueden usar sustancias como la podofilina, 5-fluoracilo ni el imiquimod.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO

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Lesiones producidas por el VPH: La lesión más característica son las verrugas genitales que parecen pequeños coliflores de 2-5 mm de diámetro presentes en los genitales y alrededor del ano. Aunque no molestan mucho producen irritación y sangrado con el roce de la ropa y estéticamente son bastante desagradables para la paciente y su pareja. Esta lesión es infecciosa para la pareja pero rara vez genera cáncer (la producen los serotipos 6 y 11). Excelente revision (inglés) de todos los tratamientos inventados, efectivos o no contra las verrugas ocasionadas por VPH.

Lesión subclínica, displasia cervical: El hallazgo citológico (PAP) “cambios compatibles con infección por VPH” inicia el proceso de evaluación formal y minucioso del cuello uterino. La mayor parte de estas pacientes no presentan evidencia alguna de lesiones verrugosas y el virus se encuentra en el cuello del útero sin manifestar síntoma alguno. Este tipo de infección, bajo las características virales y personales adecuadas, suele ser el factor desencadenante del cáncer de cuello uterino!

Como se ve, las lesiones producidas por el VPH durante el embarazo son exactamente iguales a las que se producen fuera de el. No hay distinción alguna si la infección se adquiere antes, durante o después del embarazo.

La presencia del VPH en el área genital femenina no afecta directamente el embarazo, no genera complicaciones como el parto prematuro ni causa malformaciones fetales.

La presencia del VPH en los genitales femeninos, en cualquiera de sus formas, NO contraindica el embarazo ni afecta el futuro reproductivo de la mujer.

El embarazo limita el uso de ciertos esquemas de tratamiento propuestos para la infección por VPH.

NO hay tratamiento anti-viral específico contra el VPH.

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

Prolapso Genital y Rejuvenecimiento Vaginal

En años anteriores cuando una mujer consultaba al Ginecólogo por molestia en su zona íntima presentando sensación de Vagina Amplia, no poder tener una mayor fricción en el momento del coito, o sentirse incómoda con sus Labios Menores o Mayores; la respuesta que obtenían de parte del Médico era que si no presentaba prolapso no existía la necesidad de una intervención. Éste tipo de síntomas se veía como un suceso posterior de los partos o en mujeres cerca de la Perimenopausia, no viéndose como un problema aislado que afectaba la calidad de vida de la mujer.

El Prolapso Genital es el descenso de las paredes Vaginales, que puede llegar a visualizarse externamente, ocasionando en la Paciente sensación de peso en genitales, micciones urinarias involuntarias o trastorno al evacuar, además de una disminución en la satisfacción sexual con su pareja.

Por medio del Rejuvenecimiento Vaginal con Láser hoy es posible mejorar la zona íntima de la mujer sin necesidad de la existencia de un Prolapso Genital, pudiéndose resolver problemas médicos específicos que mejoren los mecanismos de sostén de los órganos pélvicos.

En la actualidad es muy frecuente en las pacientes presentar prolapso genital acompañado de incontinencia urinaria o alteración del útero o “matriz”, ameritando una histerectomía (extirpar quirúrgicamente el útero), la cual se puede realizar por vía vaginal y se aprovecha, en el mismo acto quirúrgico, corregir la apariencia y funcionalidad de los genitales internos y externos.